Test antigénique COVID-19

Préenregistrez-vous pour gagner du temps et protéger les autres.

Complétez le formulaire

Mes informations d'identité

Votre prénom *

Votre nom de famille *

Sexe *

Votre date de naissance *

Professionnel de santé *

Êtes-vous professionnel de santé ? Non Oui

Mes coordonnées de contact

Votre n° de téléphone mobile *

Si vous n'avez pas de téléphone portable, vous pouvez indiquer le numéro d'un parent ou d'une personne de confiance.

Votre courriel *

Si vous n'avez pas d'adresse e-mail, vous pouvez indiquer celle d'un parent ou d'une personne de confiance.

Mon hébergement

Hébergement *

Adresse *

Code postal *

Ville *

Pourquoi je me fais dépister

Je choisis *

J'ai lu et j'accepte les Conditions Générales d'Utilisation et la Politique relative à la protection des données personnelles du site.

Rappel : Conformément à la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée, relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, vous disposez d’un droit d’accès, d’interrogation et de rectification aux données qui vous concernent, ainsi que d’un droit d’opposition pour motifs légitimes. Si vous souhaitez exercer ces droits, vous pouvez adresser votre demande via le formulaire de contact ou par courrier à l’adresse suivante : Pharmasoft, 19, rue de la Reine 57640 Vigy.